介護保険について③事業対象者のルーツ

介護保険制度の改正において、6年に１回訪れる医療保険の診療報酬との同時改定は大規模な変更を伴い、重要だと言われている。

時に「医療がクシャミをすれば、介護が風邪を引く」と揶揄されるほど、大きな影響を受ける。

最初の同時改定があった2006年だけでも、「要支援」が「要支援1」と「要支援2」に分かれたり、要支援と要介護のサービスを分けたりと様々な制度変更はあったが、やはり中でも大きいのは地域包括支援センターの設置だろう。地域包括支援センターは、二枚看板であり、１つは要支援の認定者のケアプラン立案を一手に担う謂わば予防ケアプランセンターとしての側面。もう一つは保健・医療・介護・福祉のワンストップ相談窓口や権利擁護、地域のネットワーク作りやケアマネジャーの支援などを行う包括的支援事業であり、地域包括支援センターとしては本来、こちらがメインだろう。

ところが全国の自治体において、当初この二面性と業務の膨大さが理解出来ておらず、全国の地域包括支援センターは猛烈な人手不足と機能不全を起こし、地域包括支援センターの役割は絵に描いた餅となってしまった。

具体的には、ほぼ予防ケアプラン作成と虐待対応に追われてしまい、それ以外の業務が棚上げ状態に陥ってしまった。

筆者も当時、現場に居合わせた１人として、悲惨な状況を目にして来たが、また機会があれば当時の様子を伝えたい。

そんな地域包括支援センターが、取り組みたくても充分に取り組めなかった業務の一つに介護予防事業というのがあり、これが現在の介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）に繋がる。

元々は2006年当時、増え続ける要支援・要介護認定者に対して、重度化予防と新たな要介護者を抑制するために、介護予防という概念を持ち出して来たとも言える。

当時は広く一般向けのポピュレーションアプローチとしての一般介護予防事業、今後近い内に要介護となる危険性の高い人向けのハイリスクアプローチとしての特定高齢者事業の２つを用意していた。

特にハイリスクアプローチである特定高齢者事業に力を入れていた訳だが、そうした対象者を抽出するのが容易では無かった。

まず対象者が何処にいるのか分からない。厚生労働省は例として、介護保険認定で介護度が認められ無かった非該当の人や、高齢者の検診未受診者等を想定していたようだが、結論から言えば上手く行かなかった。

その後、特定高齢者は二次予防事業対象者を経て、介護予防・日常生活支援総合事業における「事業対象者」へと形を変えて移行してきたことになる。

この「事業対象者」は高齢者が基本チェックリストというものを受けて該当すればサービスを利用できるというものだ。特筆すべきは、保険給付サービスの該当となる福祉用具レンタルや医療系サービスの利用を検討していない場合、面倒な介護保険の認定手続きをせずに通所サービス（いわゆるデイサービス）や訪問サービス（いわゆるヘルパーサービス）を利用できる点にある。

この基本チェックリストは特定高齢者時代から対象を抽出するために利用されてきた。特定高齢者は要支援認定者よりも更に軽度者、いわゆるフレイルなどで近い将来に要支援・要介護認定者になる恐れが高い前段階の高齢者とされてきた。しかし、該当者はしばしば介護認定を申請すれば認定が降りるレベルの者が多いという指摘が、少なくとも現場レベルでは言われてきた。

そう言う意味で言えば、これらの概念的な矛盾を解消するような制度改正が介護予防・日常生活支援総合事業において行われたと考えられる。

もちろんまだ問題が無い訳ではないが、かなり改善されたと言えるだろう。

今回の事業対象者のルーツについては以上とする。なお、内容についてはやや専門的であり、事実を踏まえた筆者の解釈であることを付け加えておくが、そんなに間違ってはいないと思う。